Incedentaloma suprarenal

Incidentaloma Suprarrenal

En la consulta médica, muchas veces, nos consultan por la aparición de un Incidentaloma Suprarrenal. El paciente se nos presenta, con dicho diagnóstico pero como es lógico se preguntan frente a qué entidad nos estamos enfrentando.

Pues bien en esta entrega, vamos a tratar de explicar el concepto de Incidentaloma, en la manera más clara que podamos hacerlo, ya que se ha visto que es un motivo de consulta frecuente, y que muchas veces no es fácil llegar a un diagnóstico etiológico o de causa del mismo.



Incidentaloma, es un hallazgo imagenológico, casual, mediante una técnica de imagen, como puede ser la Ecografía, Tomografía o Resonancia Magnética Nuclear, en las cuales se descubre una imagen en determinado órgano, indagando otra patología. Es como dijimos un hallazgo al que nos enfrentamos buscando otro tipo de enfermedad.



Incidentaloma, es un hallazgo casual. Por ejemplo el paciente aqueja un dolor en el abdomen, se realiza un estudio, y allí se encuentra una imagen patológica a nivel de una glándula suprarrenal (menos frecuentemente más de una imagen), la cual seguramente nada tenía que ver con el dolor.



Otro ejemplo: pondremos el de un paciente al cual, realizándose un chequeo general, el médico le solicita una ecografía de abdomen, en la misma encuentra una imagen que no sabe precisar si la misma corresponde al hígado o a otra estructura, solicita una tomografía de abdomen y puede ubicar en forma precisa el órgano comprometido, en este caso las glándulas suprarrenales, por lo tanto estamos en presencia de un Incidentaloma Suprarrenal.

Puede asentar, en diferentes órganos, como son las suprarrenales, hipófisis, tiroides, etc.



Antes de entrar en el tema que nos ocupa, recordemos que las glándulas suprarrenales, tienen forma piramidal, son órganos retroperitoneales que se ubican en ambos riñones en su polo superior. Desde el punto de vista histológico cuando observamos al microscopio, presenta dos zonas bien definidas: una externa, denominada corteza y otra interna, denominada médula.

gland suprarrenal

La corteza suprarrenal, presenta 3 zonas llamadas:

- Glomerular,

- fascicular

- y reticular.

suprarren


Estas zonas están encargadas de secretar hormonas, la zona glomerular (la más externa) secreta aldosterona, la fascicular (la más extensa) y la reticular secretan cortisol y hormonas sexuales, respectivamente.

La médula suprarrenal, secreta Adrenalina y Noradrenalina (catecolaminas).



La frecuencia de los incidentalomas varía, pero podemos decir que aproximadamente en un 10% de la población los podemos encontrar.


Ante esta entidad, nos preguntamos:

Esa tumoración secreta o libera alguna hormona es decir ¿es funcionante o no funcionante?
¿Es un proceso maligno o no?

Para ello, recurriremos en una primera instancia a realizar un interrogatorio y examen físico adecuado, completando dicha evaluación con los exámenes paraclínicos. Recordemos, que es más probable que el mismo sea no funcionante, es decir que no produzca ninguna sustancia y en cuanto a su naturaleza la misma sea benigna, en general corresponde a un Adenoma Suprarrenal.

El Incidentaloma Suprarrenal, puede deberse a un adenoma, mielolipomas, quistes adrenales, metástasis (es decir por invasión de las glándulas suprarrenales, de un tumor maligno a distancia o primitivo, que asienta en otro órgano, por ejemplo, mama, pulmón, riñón), carcinomas suprarrenales (tumores malignos originados en la propia glándula suprarrenal), feocromocitomas (tumores secretores de catecolaminas), localizados en la médula suprarrenal.



Interrogaremos en una primera instancia el motivo de consulta, para poder establecer si estamos o no frente a un hallazgo incidental.

Luego, preguntaremos el compromiso de las hormonas involucradas tanto de la médula como de la corteza suprarrenal, para investigar si se trata de un adenoma funcionante.

Comencemos, por la corteza adrenal, de afuera adentro:

Capa glomerular, denominada así por las características de sus células, liberan una hormona o sustancia denominada Aldosterona, si es excesiva, determina un cuadro denominado hiperaldosteronismo primario (aumento de la aldosterona, denominado primario ya que ese aumento hormonal proviene de la glándula suprarrenal).La sintomatología que puede ocasionar, es debido a las modificaciones causadas por el aumento de la aldosterona. Esta hormona determina alteraciones a nivel de sustancias como son el sodio y el potasio (denominados trastornos hidroelectrolíticos).

La aldosterona, tiene la función en el organismo de actuar a nivel de los riñones y retener sodio y eliminar potasio (2 electrolitos muy importantes en el organismo). Este es su mecanismo habitual, ahora bien, si la misma está muy aumentada como sucede cuando se produce en forma excesiva, se comienza a evidenciar alteraciones, el sodio se retiene en mayor cantidad y su consecuencia es la hipertensión arterial.



El mismo razonamiento lo aplicamos para el potasio, si habitualmente la aldosterona lo elimina a través de los riñones, cuando existe un aumento de la misma, la eliminación por la orina será mayor y se ocasiona un cuadro denominado hipopotasemia (baja concentración de potasio en la sangre), la cual se manifiesta por fatigabilidad muscular, calambres, cansancio, aumento de la sed y mayor deseo de orinar (polidipsia y poliuria respectivamente).

Interrogaremos:

-Hipertensión Arterial, moderada a severa.

-cefaleas,

-debilidad,

-hormigueo o parestesias.,

-necesidad de beber mucho líquido (polidipsia),

-orinan mucho.

Es decir puede existir sintomatología inespecífica o no tener síntomas, de todas formas debemos realizar el interrogatorio en forma precisa para luego apoyarnos en la paraclínica.

Capa fascicular, la cual es la más extensa y esta encargada de secretar cortisol, al existir un incremento de cortisol, genera un cuadro denominado Síndrome de Cushing. La secreción de cortisol, en general es por un tumor adrenal benigno, o más raramente maligno.

Interrogaremos:

*Decaimiento,

* aumento de peso, con distribución de la grasa a nivel centroabdominal, contrastando con los brazos y piernas las cuales son finas, esto es debido a que la exposición excesiva y prolongada del cortisol, determine un mayor catabolismo y a nivel de los músculos de la extremidad superior e inferior, se comprueba que estos tienen menor volumen, son finos.

*giba cérvico-dorsal, lo que le imprime el aspecto de búfalo,

*cara en luna llena, las mejillas están congestivas,

*comisura labial descendida,

* debido al catabolismo proteico el músculo de la pared abdominal, será flácido, hipotónico,

*piel fina, con tendencia a la formación de hematomas frente a mínimos traumatismos,

*estrías rojo vinosas sobre todo a nivel abdominal y en el dorso,

*aumento de vello, fino denominado hipertricosis,

*Hipertensión Arterial.





Capa reticular, está encargada de secretar hormonas sexuales. Interrogaremos por elementos de virilización o feminización, según se trate de una mujer o un hombre respectivamente.



Zona Medular, encargada de producir catecolaminas denominadas adrenalina y noradrenalina. Al aumentar las mismas por la presencia de un tumor denominado feocromocitoma, pueden dar presión arterial elevada, acompañada de temblores, cefaleas (dolor de cabeza), piloerección (piel de gallina).
¿Qué esperamos encontrar al examen físico?

Pueden existir pacientes, en los cuales al realizarse el examen físico no se objetive ningún elemento sospechoso de alteración funcional de la suprarrenal o por el contrario, encontrar elementos clínicos que nos evoquen un síndrome de Cushing, feocromocitoma, virilización o feminización.


¿Qué exámenes paraclínicos solicitaremos?
Dependiendo del caso clínico se podrá solicitar:
- ionograma, para pesquisar la existencia de trastornos en el sodio y/o potasio
- aldosterona plasmática
- índice aldosteronemia/actividad de renina plasmática (ARP)
- catecolaminas en orina de 24 horas
- cortisol libre en orina de 24 horas
- test de supresión con 1 mg de dexametasona
¿Cuál es el tratamiento?
Dependerá de la causa: si se trata de un adenoma funcionante (es decir productor de hormonas), el tratamiento siempre es quirúrgico.
Si se trata de un adenoma (tumor benigno no funcionante), que es la entidad más frecuente, el tratamiento puede variar desde una cirugía (si es de gran tamaño, por ejemplo de 4 cm o más, o viene creciendo en controles sucesivos), hasta la simple observación, mediante estudios de imágenes y bioquímicos seriados, cuyo tipo y frecuencia estará determinado por cada caso en particular.

Recomendaciones para mujeres con infecciones urinarias recurrentes

RECOMENDACIÓN A PACIENTES CON INFECCIONES URINARIAS


a) Mantener la orina con un bajo pH (5.5 o menos)es decir mantener la orina acida
ingesta de vitamina C, o con tabletas de Cranberry o con la ingesta elevada de frutas y proteinas.
Consumir carnes blancas /rojas originará la presencia de acidos organicos derivados de la dieta(urea) que acidificarán la orina al igual que las frutas.
aumentar la ingesta liquida, orinar cada 2 a 3 horas, orinar antes de acostarse y antes y después de las relaciones sexuales, evitar diafragmas y espermicidas,
evitar en uso de pañales o toallas de cuidado diario,
evitar baños de espuma y aditivos químicos a los baños, aplicaciones intravaginales de Lactobacillus casei, aplicación de estrógenos intravaginales en mujeres postmenopausicas
b) Asegurar micciones eficaces (vejigas balanceadas) con bajo residuo urinario postmiccional.
No aguantar jamas las ganas de orinar.
Orinar con tranquilidad, nunca apurada
c) Presencia de una adecuada cantidad de bacilos acidofilos de Doderlein, sobre todo en etapas peri y postmenopausicas, donde usualmente la población de bacilos acidofilos de Doderlein disminuirá considerablemente.
Advertirles que deben estar pendiente al tomar antibioticoso con los lavados vaginales excesivos
d) Evitar las vulvovaginitis de etiologias variadas (profilaxia ginecológica), por lo cual todo tipo de flujo (leucorrea) debe llevar a la mujer a la consulta especializada (ginecólogo).
e) No deberán realizarse excesivos lavados vaginales y mucho menos con soluciones antisepticas. Solo con su baño diario o posterior a realizar relaciones sexuales y siempre con jabones neutros, jabones infantiles, jabones de glicerina, o jabones de avena. En caso de tener que realizarse lavados ginecológicos:
Con dispositivos o duchas, no hacerlo jamas de abajo (ano) hacia arriba (vagina) ya que estarían “contaminandose”.
f) Relaciones sexuales frecuentes (4 a 12 veces por mes). Las relaciones sexuales infrecuentes están relacionadas a las cistitis agudas y/o crónicas.
g) De realizarse relaciones sexuales anales, hacerlo con la debida proteccion del preservativo y sin combinar vias de entrada. Luego de la relación lavarse muy bien, aunque se haya utilizado un método barrera.
h) No utilizar protectores vaginales “diarios”, ni tampones vaginales, ya que promueven la posibilidad de colonizacion bacteriana vagino-uretral, ni geles espermicidas.


i) Regularizar la actividad intestinal (tratar de tener regularidad defecatoria)
j) Evitar irritantes urinarios en la dieta alimenticia diaria (café, té, bebidas gaseosas, bebidas alcoholicas, colorantes, snack bar (tostitos, papitas, tostones, chicharrones), cítricos y lácteos, enlatados, carnes ahumadas o saladas, frituras o grasas excesivas, frutas ácidas (manzanas, fresas), tomates crudos, encurtidos, embutidos, chocolate, jugos artificiales, salsas elaboradas.

i. Deberá asegurarse una ingesta de liquidos abundantes (2 a 3 litros al dia)

4) Es trascendental el papel del hombre en la transmisión de enfermedades que provoquen infecciones urinarias recurrentes en la mujer. Las prostatitis pueden ser consideradas como enfermedades de transmisión sexual con todas sus consecuencias por lo cual debemos estudiar microbiologicamente al hombre y en casos de cistitis recurrentes femeninas y en casos de prostatitis a repetición en el hombre y debemos cuidar a nuestras pacientes con el uso de preservativo y tratar no sólo a la mujer sino tambien al hombre.

5) Advertirles a las pacientes de la íntima relación existente entre alimentación, hábitos sexuales, hábitos miccionales, higiene gineco-urológica y la ocurrencia de infecciones urinarias recurrentes y de infecciones ginecológicas de índole variada.

6) Advertirles a las pacientes que si presentara cualquiera afección ginecológica un 60% de ellas podrían tener secundariamente afectación inflamatorio-infecciosa de sus vias urinarias, por lo cual es imprescindible no descuidar el área gineco-urologica.

7) Es imprescindible valorar el impacto que las infecciones urinarias a repetición han tenido en la vida diaria de la paciente (QOL), con repercusiones en su esfera intima, familiar, social, profesional,

8) Crear nuevos planes o esquemas de tratamiento que abarquen no solo los aspectos de fármacos antibióticos sino tambien fármacos musculotrópicos y anticolinérgicos, fármacos específicos para las infecciones de transmisión sexual (I.T.S) como la Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, la Trichomona vaginalis, especies de Staphylococcus, Mobiluncus curtisii, entre otros) y recomendaciones conductuales sobre los hábitos alimentarios, miccionales, sexuales y de higiene que hagan a la paciente femenina mas resistente al desarrollo de infecciones urinarias recurrentes, sin olvidar agregar fármacos de sustitución o reemplazo hormonal (estrógenos) cuando sean necesarios, por presentar la paciente indicaciones precisas para su utilización (deprivación estrogénica perimenopáusica o por castración quirurgica, cuantificada por examenes de niveles hormonales de hormonas sexuales séricas, por las condiciones clinicas de los tejidos dependientes de las hormonas sexuales (aparato ginecológico, aparato urinario inferior, musculatura del piso pélvico) donde conseguiremos receptores estrogénicos en altas concentraciones, y por las repercusiones clínicas óseas (en la densimetría ósea) de la deprivación estrogénica.
9) Según muchos investigadores una pequeña parte de pacientes sintomáticas con infección urinaria recurrente tendrán como microorganismo causante la Escherichia coli, dándosele diagnosticos equivocados y tratamientos no adecuados, por lo tanto hay que pesquisar organismos “no usuales” como los causantes de infecciones de transmisión sexual.

Extraido de Urologiaaldia extraordinaria pagina de el colega Dr. J Potenziani