Urolitiasis y embarazo

TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad litiásica durante
el embarazo se divide en conservador y activo. La
mayoría de las pacientes son aptas para recibir el
tratamiento conservador, ya que los cálculos pueden
expulsarse, con las diferentes estrategias, en 70 al 80%
de los casos; el tratamiento activo se prescribe solamente
en 20 al 30% de las pacientes para controlar el
dolor y la hidratación, o en conjunto con antibióticos
para los casos de infección de las vías urinarias. El
tratamiento farmacológico se inicia después de realizar
los exámenes metabólicos en la paciente; generalmente
después del embarazo.
El tratamiento conservador se inicia después de
establecer el diagnóstico de enfermedad litiásica. La
paciente debe consumir 2 a 3 litros diarios de líquidos
por vía oral, pero si no tolera este régimen, será necesaria
su administración intravenosa. El propósito de este
tratamiento es elevar el proceso diurético, aumentar
el flujo de orina desde el riñón, los uréteres y todo el
sistema colector urinario e incrementar la expulsión
espontánea del cálculo.
El tratamiento para el dolor es variable en todas las
pacientes, pues la tolerancia a este síntoma difiere encada una de ellas. Pueden administrase analgésicos
como acetaminofén con codeína, hidroxicodona o sus
derivados por vía oral. Debe evitarse la prescripción
prolongada de analgésicos no corticoteroides durante
el tercer trimestre de la gestación, ya que se relaciona
con oligohidramnios y cierre prematuro del conducto
arterioso fetal. Si la paciente no tolera los medicamentos
por vía oral pueden administrarse medicamentos intravenosos
como morfina o meperidina, que son inocuos
durante el embarazo y con resultados satisfactorios
para aliviar el dolor. Algunas pacientes muestran buena
reacción con las bombas de infusión e incluso con la
administración epidural de opiáceos. Este tratamiento
puede establecerse durante el tiempo que sea necesario,
con la vigilancia del ginecólogo y urólogo, además del
juicio clínico de evolución de la paciente y el feto. En
algunas, el tratamiento se basa en pequeñas dosis por
vía oral durante mucho tiempo; en otras, se requieren
medicamentos intravenosos y hospitalización. Se han
demostrado pocos efectos secundarios ocasionados por
el tratamiento conservador; sin embargo, debe prestarse
atención a los signos de obstrucción como hidronefrosis,
urosepticemia o daño de la función renal, los cuales
justificarán el tratamiento activo.5
Este tratamiento implica la colocación del catéter
de nefrostomía percutánea, ureteroscopia o catéter
doble J. Este tratamiento debe asesorarlo el urólogo,
ginecólogo, uroginecólogo, anestesiólogo y radiólogo
intervencionista para mayor comodidad del grupo de
trabajo y de la paciente.
La colocación de un catéter de nefrostomía o ureteral
doble J, es parte del tratamiento tradicional para
aliviar la obstrucción del sistema colector urinario.
Para su colocación se recomienda el uso de la guía ultrasonográfica
y fluoroscopia mediante anestesia local.
Varios autores han encontrado cambios anatómicos
en el trígono y los meatos ureterales, principalmente
durante el tercer trimestre del embarazo, que dificultan
la colocación del catéter doble J. Esto puede facilitarse
al colocar, en primera instancia, la guía como en los
procedimientos cistoscópicos habituales.
Si se dificulta la colocación del catéter doble J, se
opta por la sonda de nefrostomía percutánea. Para
esta intervención se utiliza anestesia local y guía
ultrasonográfica; algunos hospitales cuentan con fluoroscopia
para facilitar el procedimiento. Otra opción
es la nefrostomía abierta, pero ya no se realiza por ser
demasiado invasora.
La colocación del catéter de nefrostomía percutánea o
doble J es un método de invasión mínima; sin embargo,
no está libre de complicaciones, pues con la nefrostomía
se puede expulsar la sonda, ocasionar hemorragias y
dolor en la zona lumbar, principalmente en posición supina,
para lo cual se requieren analgésicos y antibióticos
que disminuyan la incidencia de infecciones secundarias.
El catéter ureteral puede originar malestar debido
a la actividad peristáltica (ureteral), disuria, infección
ascendente, hematuria e incrustación del catéter como
consecuencia de la hipercalciuria durante el embarazo.
Para evitar estas complicaciones se necesita hidratación
y cambio de catéter cada cuatro a ocho semanas, que
resultan incómodos para la paciente. Algunos médicos
prefieren realizar la ureteroscopia al inicio del segundo
trimestre de la gestación, en conjunto con canastillas o
láser para la disolución del cálculo.
La ureteroscopia se ha utilizado con buenos resultados
para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
litiásica durante el embarazo. La visualización directa
del cálculo proporciona la certeza diagnóstica que quizá
no se tendría con los métodos de imagen estándar
cuando fallan por diferentes razones. La ureteroscopia
permite utilizar la litotripsia, pues evita la colocación
de catéteres o sondas de nefrostomía e impide complicaciones
con el manejo de dichos dispositivos. Algunos
estudios han demostrado estancias hospitalarias cortas
con este procedimiento. Varios médicos prefieren la
colocación del catéter o la nefrostomía y posponer el
tratamiento definitivo al término del embarazo. Para
realizar la ureteroscopia es necesario un equipo fluoroscópico
y la administración de anestesia general; el
principal factor de riesgo es la perforación o el daño ureteral.
También puede aplicarse anestesia local, regional
o guía ultrasonográfica, pero no son muy eficaces.
La hidronefrosis fisiológica puede ocasionar, durante
el tercer trimestre de embarazo, la migración
del catéter hacia otro sitio. Para realizar esta técnica se
requiere capacitación y experiencia, por lo que muchos
médicos prefieren abandonar la endoscopia durante
el embarazo. Las principales contraindicaciones de la
ureteroscopia son: cálculos mayores a un centímetro,
cálculos múltiples, septicemia y complicaciones en el
riñón trasplantado
RESULTADOS DURANTE EL EMBARAZO
La bibliografía internacional reporta un panorama
inconcluso con base en los resultados y complicaciones
de la enfermedad litiásica durante el embarazo.
El seguimiento de los embarazos es incompleto y los
resultados que se reportan señalan momentos específicos
aislados, como la vigilancia fetal, ultrasonografía,
infección urinaria, el trabajo de parto pretérmino, etc.
En varios hospitales los protocolos de tratamiento no
están sistematizados y sus esquemas varían de una
paciente a otra. Además, no todos los estudios mencionan
las complicaciones o resultados del embarazo
a largo plazo, como parte del seguimiento.
Una de las principales complicaciones que produce
la enfermedad litiásica es el trabajo de parto
pretérmino. Éste puede originarse por infecciones
urinarias con repercusión en el inicio de la actividad
uterina. Un estudio demostró que 67% de las pacientes
con trabajo de parto pretérmino se relacionaba
con enfermedad litiásica. En otra investigación, 12%
de las pacientes con cálculos renales tuvo trabajo de
parto pretérmino que requirió tocolíticos. Un estudio
de 86 mujeres embarazadas con litiasis reportó 13%
de partos pretérmino. Es probable que 12 a 67% de
las pacientes embarazadas con enfermedad litiásica
curse con trabajo de parto pretérmino; sin embargo,
la proporción del nacimiento pretérmino es de 2.5
a 40%.7
Es difícil identificar el origen del estímulo miometrial
para iniciar las contracciones uterinas;
obviamente las infecciones de las vías urinarias
afectan.
Las pacientes con cálculos en el sistema colector
urinario son más susceptibles a la rotura prematura de
las membranas fetales. Un estudio de casos y testigos
reportó la incidencia de 7% de dicha complicación en
los casos y 2.9% en los testigos;8 otras investigaciones
tuvieron resultados de 1.3 y 2.9%, respectivamente.9
En las pacientes con enfermedad litiásica es difícil establecer
el origen de la rotura de las membranas fetales,
al igual que el trabajo de parto pretérmino.

Enuresis infantil

La ICS define la enuresis como una micción inconsciente e involuntaria, con un funcionamiento normal del tracto urinario inferior, que se produce durante el sueño nocturno o diurno, cuatro veces al mes como mínimo y a una edad superior a 5 años, según un trabajo de Vicente Pérez Balseiro.
La enuresis secundaria hace referencia al niño que ha permanecido seco durante un período de 6 meses sin precisar tratamiento en ese tiempo; mientras que, la enuresis primaria es la que se produce desde siempre.
El término de enuresis monosintomática se utiliza para la enuresis cuya única sintomatología es la pérdida de orina durante el sueño.
La pérdida involuntaria de orina durante el día se denomina incontinencia diurna o simplemente incontinencia. Es frecuente, en estos casos, que nos encontremos con sujetos que presentan urgencia miccional y en ocasiones con escape fecal diurno o nocturno involuntario (encopresis) siendo niños sin problemas neurológicos o anatómicos.
Urodinámicamente, los sujetos que presentan enuresis o síntomas miccionales asociados a la misma (cistitis, pielonefritis, reflujo vesicoureteral, incontinencia, urgencia-incontinencia...), pueden justificar el cuadro sintomático al existir una falta de coordinación entre el complejo formado por el suelo pélvico y el esfinter estriado de la uretra por un lado y la actividad del detrusor durante la micción por otro. La hipertrofia del detrusor y del trígono con elevación de la resistencia uretral quedaría así justificada. La incoordinación vesico-esfinteriana hace que se acumule orina residual postmiccional dando lugar a cistitis de repetición, aumento de la frecuencia miccional y episodios de incontinencia.
Si no existe disfunción neurógena vésico- uretral o patología obstructiva, el dato urodinámico que nos indica la presencia de una alteración en el funcionamiento del suelo pélvico durante la micción es el incremento de la actividad electromiográfica del esfinter periuretral durante la misma.
La enuresis monosintomática es 1.5-2 veces más frecuente en niños que en niñas. Cuando la enuresis se acompaña de síntomas diurnos la diferencia de género desaparece e incluso la incontinencia diurna es más común entre las niñas.
La enuresis es un desorden clínico y genético patogénicamente heterogéneo. Hay, al menos tres teorías que pueden llevar a una evidencia científica razonable:
La hipótesis de la poliuria.
La hipótesis de la hiperactividad del detrusor.
La hipótesis del desorden de la consciencia en el sueño.
Hoy en día sólo hay dos modalidades seguras de tratamiento que hayan probado ser eficaces contra la enuresis que son el método de alarma y la desmopresina. Mucho menos efectivos son los anticolinérgicos, entrenamiento en cama seca, hipnosis, etc.
Se llama biofeedback a cualquier técnica que utilice instrumentación para proveer información inmediata, precisa y directa a una persona sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, facilitando la percepción de éstas y someterlas a control voluntario. El objetivo de este tipo de técnicas es, por lo tanto, conseguir el control voluntario de una respuesta fisiológica relacionada con un problema específico, de tal manera que se pueda poner en práctica ese control cuando lo desee.
En Urología la técnica de biofeedback adquiere, de forma característica y específica, la denominación de reeducación vesico- esfinteriana y puede utilizarse en urgencia motora, urgencia incontinencia, micción no coordinada y debilidad del suelo pélvico. Las técnicas de biofeedback hoy en día son consideradas de primera elección en el tratamiento rehabilitador.